Anemia - causas e sintomas

O QUE É ANEMIA?

Popularmente a anemia é conhecida como falta de sangue. Na verdade, este conceito não está de todo errado, mas podemos ser um pouco mais precisos. Anemia é a redução do número de glóbulos vermelhos (também chamados de hemácias ou eritrócitos) no sangue. As hemácias são as células que transportam o oxigênio, levando-o para todos os órgãos e tecidos do corpo.

Para ficar mais fácil de entender, vamos explicar do que é feito o sangue.

O sangue pode ser dividido didaticamente em duas partes: plasma e células.

O plasma sanguíneo é a parte líquida, correspondendo a 55% do volume total de sangue. O plasma é basicamente água (92%), com alguns nutrientes diluídos, como proteínas, anticorpos, enzimas, glicose, sais minerais, hormônios, etc.

Os outros 45% do sangue são compostos por células: hemácias, leucócitos e plaquetas. Destas células, 99% são hemácias.

A anemia surge quando o percentual de hemácias no sangue fica reduzido, deixando-o mais diluído (as causas serão explicados mais à frente).

O diagnóstico da anemia é feito basicamente pela dosagem das hemácias no sangue, realizada através de em um exame de sangue chamado hemograma. Na prática, a dosagem das hemácias é feita através dos valores do hematócrito e da hemoglobina.

Para entender como se diagnostica uma anemia é preciso estar familiarizado com os termos hematócrito e hemoglobina. Vamos a eles, então.

O QUE SÃO O HEMATÓCRITO E A HEMOGLOBINA?

a) Hematócrito

O hematócrito é o percentual do sangue que é ocupado pelas hemácias (glóbulos vermelhos). O hematócrito normal fica ao redor de 40 a 45%, indicando que 40 a 45% do sangue são compostos por hemácias.

As hemácias são produzidas na medula óssea e têm uma vida de apenas 120 dias. As hemácias velhas são destruídas pelo baço (órgão situado à esquerda na nossa cavidade abdominal). Isso significa que após quatro meses nossas hemácias já foram todas renovadas. A produção e a destruição das hemácias  são constantes, de modo a se manter sempre um número estável de hemácias circulantes no sangue.

b) Hemoglobina

A hemoglobina é uma molécula portadora de ferro que fica dentro da hemácia. A hemoglobina é o componente mais importante da hemácia por ser ela a responsável pelo transporte de oxigênio pelo sangue.

O ferro é um elemento essencial da hemoglobina. Pessoas com carência de ferro não conseguem produzir hemoglobinas, que por sua vez são necessárias para a produção das hemácias. Portanto, uma diminuição das hemoglobinas obrigatoriamente leva a uma diminuição das hemácias, ou seja, à anemia.

Na prática, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliação de uma anemia, uma vez que o hematócrito pode ser influenciado por uma sangue mais ou menos diluído.

DIAGNÓSTICO DA ANEMIA

O diagnóstico de anemia é feito quando os valores da hemoglobina e do hematócrito estão abaixo do valor de referência:

– Hematócrito normal: 41% a 54% nos homens ou 35% a 47% nas mulheres
– Hemoglobina normal: 13 a 17 g/dL nos homens ou 12 a 16 g/dL nas mulheres

Portanto, estamos diante de uma anemia quando os valores se encontram abaixo dos fornecido acima. É importante salientar que os valores de referência podem variar de um laboratório para o outro, e resultados um pouco abaixo do normal devem ser interpretados pelo seu médico, uma vez que não necessariamente indicam doença. Mulheres com grande fluxo menstrual podem ter valores menores que estes, sem causar qualquer dano à saúde. Uma leve queda no hematócrito nas mulheres pode não ter relevância clínica.

Bom, explicado o básico, vamos ao que interessa.

CAUSAS DE ANEMIA

A anemia tem três causas básicas:

– Pouca produção de hemácias pela medula óssea.
– Elevada destruição de hemácias pelo corpo.
– Perda de hemácias e ferro através de sangramentos.

O CONCEITO MAIS IMPORTANTE QUE DEVE SER APRENDIDO É QUE ANEMIA NÃO É UMA DOENÇA, MAS SIM UM SINAL DE DOENÇA. Ao se deparar com um hemograma evidenciando uma queda do hematócrito, o médico deve investigar qual das três causas acima é a responsável pelo quadro. Não basta prescrever ferro e achar que está tudo bem.

Exemplos de causas de anemia que não se resolvem apenas com reposição de ferro:

1- Um câncer de intestino pode causar sangramentos e perda de hemácias, levando à anemia. Esta anemia é causada por perda de sangue e, apesar do paciente realmente ter carência de ferro, uma simples reposição não irá estancar o sangramento, nem tratar o tumor. Na verdade, repor ferro sem investigar a causa da anemia pode melhorar os valores do hematócrito temporariamente, levando à falsa impressão de resolução do problema, o que só irá atrasar o diagnóstico final.

2- Uma infecção que atinge a medula óssea impede a produção de hemácias, levando à anemia. Neste caso, a queda do hematócrito ocorre por falta de produção de hemácias na medula. Do mesmo modo, repor ferro não irá tratar a causa.

3- Um medicamento que seja tóxico para as hemácias e cause sua destruição antes de 120 dias, também leva à anemia. Anemia por rápida destruição das hemácias também não vai ser tratada com ferro.

Portanto, o simples diagnóstico de anemia não encerra a investigação. Pelo contrário, ele é apenas o primeiro passo para se obter o diagnóstico final. Se o paciente tem uma queda no hematócrito, existe uma causa por trás.

A reposição de ferro só está indicada nos casos de anemia por carência ferro, chamada de anemia ferropriva. Ainda assim, a reposição não elimina a necessidade de se investigar o que está causando a perda de ferro. O paciente pode perder sangue por úlceras no estômago, tumores no intestino, sangramento vaginal, etc. Para saber mais sobre anemia por carência de ferro, leia: ANEMIA FERROPRIVA | Carência de ferro.

Abaixo, uma demonstração do número de doenças que podem causar anemia e ficarão sem diagnóstico se não forem investigadas:

– Neoplasias.
– Insuficiência renal.
– Leucemias.
– Linfomas.
– Mieloma múltiplo.
– Doenças do trato gastrointestinal.
– Hipotireoidismo.
– Deficiências de vitaminas como B12 e ácido fólico.
– Toxicidade da medula óssea por drogas.
– Doenças do fígado.
– Infecções.
– Lúpus.
– Síndrome hemolítica urêmica.
– AIDS.
– Alcoolismo.
– Sangramento digestivo.

Na verdade, qualquer doença que curse com inflamação crônica pode inibir a função da medula óssea e cursar com queda das hemácias, uma situação que chamamos de anemia de doença crônica. Portanto, qualquer doença mais arrastada pode causar anemia.

ANEMIAS PRIMÁRIAS

Na maioria dos casos, a anemia surge devido a alguma doença, como nos exemplos citados acima. Todavia, existem também as anemias primárias, ou seja, causadas por defeitos próprios na produção das hemácias. As anemias primárias são aquelas que não são causadas por outras doenças, elas são a própria doença.

Estas anemias são normalmente doenças de origem genética. As mais comuns são:

– Anemia falciforme.
– Talassemia.
– Anemia sideroblástica.
– Esferocitose.
– Hemoglobinúria paroxística noturna.
– Deficiência de G6PD.

Apenas para reforçar os conceitos: na anemia primária, o paciente tem um defeito genético que o impede de produzir hemácias saudáveis. O paciente nasce com esse problema. Nas anemias secundárias, o paciente passa a apresentar anemia depois de contrair algum problema de saúde ao longo da sua vida.

Anemia vira leucemia?

NÃO! nenhuma anemia causa leucemia, assim como nenhuma anemia vira leucemia. Na verdade, anemia não só não vira leucemia como nenhum outro tipo de câncer. Entretanto, como já foi explicado, a queda dos valores do hematócrito pode ser um sinal da existência de um câncer, entre eles a própria leucemia. Portanto, a leucemia leva à anemia e não o contrário.

SINTOMAS DA ANEMIA

Como as hemácias são as transportadoras de oxigênio do nosso corpo, a falta delas leva aos sintomas de uma oxigenação deficiente dos nossos tecidos. O principal sintoma da anemia é o cansaço. A anemia pode ser tão grave que tarefas simples como pentear o cabelo ou mudar de roupa tornam-se extenuantes.

Quanto mais rápido se instala a anemia, mais cansaço e fraqueza o paciente sente. Anemias que se instalam lentamente dão tempo ao paciente se adaptar e podem só causar sintomas em fases bem avançadas. Apenas como exemplo, se o paciente perde sangue rapidamente e sua hemoglobina cai de 13 para 9,0 g/dL em dois ou três dias, o paciente sentirá um cansaço grande. Se por outro lado houver um sangramento pequeno mas constante, fazendo com que a hemoglobina caia de 13 para 8,0 g/dL em três ou quatro meses, o paciente pode não notar muito cansaço a não ser que tente fazer esforços mais intensos.

Outro sinal de anemia é a palidez cutânea, muitas vezes identificadas até por leigos. Em pacientes de pele negra, a palidez cutânea é difícil de ser identificada.

Um jeito simples de identificar a anemia é olhar a conjuntiva, a membrana que recobre o olho e a região de dentro da pálpebra. Em pessoas normais ela é bem vermelhinha. Já em anêmicos ela é quase da cor da pele.

Além do cansaço e da palidez cutânea, outros sintomas da anemia incluem palpitações, falta de ar, dor no peito, sonolência, tonturas e hipotensão. Nos idosos pode haver algum grau de perda da atenção e dificuldades no raciocínio.

Conclusão

Como se pôde notar, a anemia é uma situação complexa que pode indicar dezenas de doenças diferentes. O importante é procurar ajuda médica sempre que houver suspeita de anemia.

Não se satisfaça apenas com o diagnóstico de anemia e a prescrição de ferro para tratamento. Pergunte ao seu médico qual é a causa da queda do seu hematócrito e o que está sendo feito para diagnosticá-lo e tratá-lo.

Febre Amarela - Sintomas e Tratamentos

O que é?

A febre amarela é uma doença infecciosa aguda, de curta duração (no máximo 10 dias), gravidade variável, causada pelo vírus da febre amarela, que ocorre na América do Sul e na África.

Qual o microrganismo envolvido?

O vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, família Flaviviridae.

Quais os sintomas?

Os sintomas são: febre, dor de cabeça, calafrios, náuseas, vômito, dores no corpo, icterícia (a pele e os olhos ficam amarelos) e hemorragias (de gengivas, nariz, estômago, intestino e urina).

Como se transmite?

A febre amarela é transmitida pela picada dos mosquitos transmissores infectados. A transmissão de pessoa para pessoa não existe.

Como tratar?

Não existe nada específico. O tratamento é apenas sintomático e requer cuidados na assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido numa Unidade de Terapia Intensiva. Se o paciente não receber assistência médica, ele pode morrer.

Como se prevenir?

A única forma de evitar a febre amarela silvestre é a vacinação contra a doença. A vacina é gratuita e está disponível nos postos de saúde em qualquer época do ano. Ela deve ser aplicada 10 dias antes da viagem para as áreas de risco de transmissão da doença. Pode ser aplicada a partir dos 9 meses e é válida por 10 anos. A vacina é contra-indicada a gestantes, imunodeprimidos (pessoas com o sistema imunológico debilitado) e pessoas alérgicas a gema de ovo.

A vacinação é indicada para todas as pessoas que vivem em áreas de risco para a doença (zona rural da Região Norte, Centro Oeste, estado do Maranhão, parte dos estados do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), onde há casos da doença em humanos ou circulação do vírus entre animais (macacos).

VITILIGO

O QUE É?

Vitiligo é uma doença não-contagiosa em que ocorre a perda da pigmentação natural da pele. Sua etiologia ainda não é bem compreendida, embora o fator autoimune pareça ser importante. Contudo, estresse físico, emocional, e ansiedade são fatores comuns no desencadeamento ou agravamento da doença. Patologicamente, o vitiligo caracteriza-se pela redução no número ou função dos melanócitos, células localizadas na epiderme responsáveis pela produção do pigmento cutâneo — a melanina. A doença pode surgir em qualquer idade, sendo mais comum em duas faixas etárias: 10 a 15 anos e 20 a 40 anos.

Essa despigmentação ocorre geralmente em forma de manchas brancas (hipocromia) de diversos tamanhos e com destruição focal ou difusa. Pode ocorrer em qualquer segmento da pele, inclusive na retina (olhos). Os locais mais comuns são a face, mãos e genitais. Os pêlos localizados nas manchas de vitiligo se tornam esbranquiçados. O local atingido fica bastante sensível ao sol, podendo ocorrer sérias queimaduras caso exposto ao sol sem protetor, conferindo um risco para o desenvolvimento de câncer de pele.

COMO SE ADQUIRE?

A causa não está esclarecida, mas há três teorias para explicar a destruição dos melanócitos: 
 

	Teoria Imunológica:
	Admite que o vitiligo é uma doença auto-imune pela formação de anticorpos antimelanócitos. É associada a doenças imunológicas, tais como diabetes, anemia perniciosa, lúpus, esclerose, síndrome de Down, tireoidite de Hashimoto, entre outras.
	Teoria Cititóxica:
	É possível que os metabólitos intermediários - dopaquinona e indóis - formados durante a síntese da melanina, possam destruir as células melanocíticas.
	Teoria Neural:
	Um mediador neuroquímico causaria destruição de melanócitos ou inibiria a produção de melanina.. O QUE SE SENTE? Não há descrição de sintomas. A maioria dos pacientes procura o médico pelo transtorno estético que a doença ocasiona, embora há quem consulte em virtude das queimaduras solares nas áreas manifestadas. No início surgem manchas hipocrômicas, depois acrômicas de limites nítidos, geralmente com bordas hiperpigmentadas, com forma e extensão variáveis. Há tendência à distribuição simétrica. As áreas mais comumente afetadas são: punhos, dorso das mãos, dedos, axilas, pescoço, genitália, ao redor da boca, olhos, cotovelos, joelhos, virilha e antebraços. É raro acometer nas palmas das mãos e plantas dos pés. O vitiligo comumente trás disfunção emocional, tornando necessário o tratamento psicológico. COMO O MÉDICO FAZ O DIAGNÓSTICO? O diagnóstico, em geral, não apresenta dificuldades. O exame do paciente com lâmpada de Wood pode ser de grande utilidade para detectar manchas iniciais. A biopsia (exame de pele) dificilmente é necessária para o diagnóstico diferencial. A evolução do vitiligo é imprevisível, não havendo critério clínico ou laboratorial que oriente a prognose. A repigmentação espontânea não é rara. COMO SE TRATA? Para o vitiligo universal, com poucas áreas de pele normal (superior a 50% da superfície cutânea), pode ser proposta a despigmentação das áreas restantes de pele normal. Para pacientes com lesões pequenas, em número reduzido e nas fases iniciais da doença, pode ser proposto tratamento tópico. Nas crianças o resultado costuma ser favorável. Em áreas crômicas localizadas, estando o quadro evolutivo estacionado, têm sido feito minienxertos com resultados estéticos relativamente satisfatórios. A ingestão de alimentos com carotenos ou administração de betacarotenos origina uma cor amarelada na pele, que tem alguma ação protetora e efeito cosmético. O uso de filtro solar adequado na pele despigmentada é fundamental para proteger de queimaduras e do dano solar a longo prazo. As lesões de vitiligo queimam-se facilmente e as margens pigmentam-se, tornando maior o contraste. Além disso, a queimadura solar pode aumentar ou desencadear novas lesões. Outro método terapêutico eficaz no vitiligo é a fotoquimioterapia, que é o emprego sistêmico ou tópico de substâncias fotossensibilizantes, seguidas da exposição à radiação ultravioleta. A modalidade mais conhecida e estudada é o método PUVA (P= psoraleno, substância química fotossensibilizante, e UVA = ultravioleta). COMO SE PREVINE? Não existe método de prevenção para a doença ou para sua progressão.

Herpes genital - Sintomas, tratamento e prevenção

O que é herpes genital ?

O herpes genital é uma doença sexualmente transmissível causada pelo vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSC-2). A maior parte dos casos de herpes genital é causada pelo tipo 2. A infecção genital do tipo 2 é mais comum nas mulheres provavelmente porque a transmissão homem-para-mulher seja mais provável do que mulher-para-homem.

A maioria das pessoas não tem sintomas da infecção ou eles são moderados. Quando os sintomas ocorrem, eles tipicamente aparecem como bolhas nos genitais e reto, ou ao redor. A bolhas estouram, deixando feridas que podem levar de duas a quatro semanas para sarar na primeira vez que ocorrem. Geralmente outra erupção pode aparecer semanas ou meses depois da primeira, mas quase sempre é menos severa e dura menos tempo. Embora a infecção possa ficar no corpo indefinidamente, a quantidade de erupções tende a diminuir no período de anos.

Como as pessoas contraem herpes genital?

Os vírus da herpes podem ser encontrados e soltos nas feridas que eles causam, mas também podem ser liberados por erupções na pele que não parecem estar estouradas ou feridas. Geralmente a pessoa só pode contrair infecção do vírus tipo 2 durante contato sexual com alguém que tenha infecção genital por esse vírus. A transmissão também pode acontecer via parceiro sexual que não tem feridas visíveis e pode não saber que está infectado.

O HSV-1 (tipo 1) também pode causar herpes genital, porém mais comumente causa infecções na boca e lábios. As erupções genitais do HSV-1 ocorrem com menos freqüência do que as do HSV-2.

Quais são os sintomas do herpes genital?

A maioria das pessoas com HSV-2 não sabe que está infectada. Porém, se os sintomas ocorrerem, a primeiras erupção pode ser bem pronunciadas. A primeira erupção geralmente acontece dentro de duas semanas depois da transmissão do vírus e as feridas tipicamente saram entre 2-4 semanas. Outros sintomas durante o primeiro episódio podem incluir um segundo florescimento de feridas e sintomas semelhantes à gripe, incluindo febre. Porém, a maioria das pessoas com infecção de HSV-2 pode nunca ter feridas, ou ter sintomas tão leves que nem nota ou confunde com picada de insetos ou outro problema de pele.

A maioria das pessoas que tiveram o primeiro episódio de erupções causadas pela herpes genital pode esperar que elas se repitam (geralmente 4 ou 5) durante o ano. Ao passar do tempo geralmente essas recorrências diminuem de freqüência.

Quais são as complicações causadas pelo herpes genital?

O herpes genital pode causar feridas dolorosas recorrentes em muitos adultos, e pode ser severa em pessoas com o sistema imunológico enfraquecido. Independentemente da severidade dos sintomas, herpes genital freqüentemente causa problemas psicológicos nas pessoas infectadas.

Adicionalmente, herpes genital pode causar infecção potencialmente fatal em bebês. É importante que a mulher evite contrair herpes durante a gravidez porque um primeiro episódio enquanto estiver grávida é de grande risco de transmissão para o bebê. Se a mulher tiver o herpes genital ativo durante o parto, geralmente opta-se pela cesariana. Afortunadamente, infecções de herpes passadas das mães para os bebês são raras.

Herpes pode ter influência na disseminação do HIV, o vírus que causa AIDS. Herpes pode tornar a pessoa mais susceptível à infecção do HIV. Pessoas com herpes e HIV também têm maior probabilidade de transmitir o vírus da AIDS.

Há tratamento para herpes genital?

Não há tratamento que cure herpes, porém medicamentos antivirais podem diminuir e prevenir as erupções. Adicionalmente, terapia diária de repressão ao herpes sintomático pode reduzir o risco de transmissão para o parceiro sexual.

Como pode ser feita a prevenção do herpes genital?

O método de prevenção mais seguro para evitar qualquer doença sexualmente transmissível, incluindo herpes genital, é abster-se de contato sexual ou ter um relacionamento monogâmico de longo prazo com um parceiro testado que sabe-se não estar infectado.

Ulceração pode acontecer nas áreas genitais de homens e mulheres não cobertas pelo preservativo de látex. Desta forma, o uso correto e consistente de preservativo de látex somente pode reduzir o risco de transmissão do herpes genital quando envolve toda a área infectada. Uma vez que o preservativo pode não cobrir toda área de infecção, até mesmo o seu uso correto e consistente não garante proteção contra herpes genital.

Pessoas com herpes genital não devem ter relações sexuais com parceiros não infectados quando as lesões e outros sintomas estiverem presentes. É importante saber que mesmo que a pessoa não apresente sintomas ela ainda assim pode infectar seu parceiro sexual, desta forma ele deve ser alertado do risco. O parceiro sexual de uma pessoa com herpes genital pode procurar fazer teste de sangue para determinar se foi infectado.

Depressão

Depressão é uma palavra freqüentemente usada para descrever nossos sentimentos. Todos se sentem "para baixo" de vez em quando, ou de alto astral às vezes e tais sentimentos são normais. A depressão, enquanto evento psiquiátrico é algo bastante diferente: é uma doença como outra qualquer que exige tratamento. Muitas pessoas pensam estar ajudando um amigo deprimido ao incentivarem ou mesmo cobrarem tentativas de reagir, distrair-se, de se divertir para superar os sentimentos negativos. Os amigos que agem dessa forma fazem mais mal do que bem, são incompreensivos e talvez até egoístas. O amigo que realmente quer ajudar procura ouvir quem se sente deprimido e no máximo aconselhar ou procurar um profissional quando percebe que o amigo deprimido não está só triste.

Como é?
Os sintomas da depressão são muito variados, indo desde as sensações de tristeza, passando pelos pensamentos negativos até as alterações da sensação corporal como dores e enjôos. Contudo para se fazer o diagnóstico é necessário um grupo de sintomas centrais:

• Perda de energia ou interesse
• Humor deprimido
• Dificuldade de concentração
• Alterações do apetite e do sono
• Lentificação das atividades físicas e mentais
• Sentimento de pesar ou fracasso

Os sintomas corporais mais comuns são sensação de desconforto no batimento cardíaco, constipação, dores de cabeça, dificuldades digestivas. Períodos de melhoria e piora são comuns, o que cria a falsa impressão de que se está melhorando sozinho quando durante alguns dias o paciente sente-se bem. Geralmente tudo se passa gradualmente, não necessariamente com todos os sintomas simultâneos, aliás, é difícil ver todos os sintomas juntos. Até que se faça o diagnóstico praticamente todas as pessoas possuem explicações para o que está acontecendo com elas, julgando sempre ser um problema passageiro.

Diferentes tipo de depressão
Basicamente existem as depressões monopolares (este não é um termo usado oficialmente) e a depressão bipolar (este termo é oficial). O transtorno afetivo bipolar se caracteriza pela alternância de fases deprimidas com maníacas, de exaltação, alegria ou irritação do humor. A depressão monopolar só tem fases depressivas

Causa da Depressão

A causa exata da depressão permanece desconhecida. A explicação mais provavelmente correta é o desequilíbrio bioquímico dos neurônios responsáveis pelo controle do estado de humor. Esta afirmação baseia-se na comprovada eficácia dos antidepressivos. O fato de ser um desequilíbrio bioquímico não exclui tratamentos não farmacológicos. O uso continuado da palavra pode levar a pessoa a obter uma compensação bioquímica. Apesar disso nunca ter sido provado, o contrário também nunca foi.
Eventos desencadeantes são muito estudados e de fato encontra-se relação entre certos acontecimentos estressantes na vida das pessoas e o início de um episódio depressivo. Contudo tais eventos não podem ser responsabilizados pela manutenção da depressão. Na prática a maioria das pessoas que sofre um revés se recupera com o tempo. Se os reveses da vida causassem depressão todas as pessoas a eles submetidos estariam deprimidas e não é isto o que se observa. Os eventos estressantes provavelmente disparam a depressão nas pessoas predispostas, vulneráveis. Exemplos de eventos estressantes são perda de pessoa querida, perda de emprego, mudança de habitação contra vontade, doença grave, pequenas contrariedades não são consideradas como eventos fortes o suficiente para desencadear depressão. O que torna as pessoas vulneráveis ainda é objeto de estudos. A influência genética como em toda medicina é muito estudada. Trabalhos recentes mostram que mais do que a influência genética, o ambiente durante a infância pode predispor mais as pessoas. O fator genético é fundamental uma vez que os gêmeos idênticos ficam mais deprimidos do que os gêmeos não idênticos.

Eu já conheci pessoas que sofriam de depressão, alias convivi com uma em especial e sei o quanto é complicado não só para quem sofre como também para quem convive ao seu lado.